メディカルヒーリング <初回問診票>

はじめてハートインタッチヒーリングをお受けになる方の問診表となります。

(お答えいただくのは初回のみ)

問診票にお答えいただくことで、内側にあるさまざまな思いや感情、出来事などを整理することができます。
また、客観的にご自分をみることで、セッションを受けるまでの間に、より明確にご自身がこれから向かっていきたい方向がわかることがあります。

ぜひ、ご自身のための時間をゆっくりお取りになって、ご記入いただけたらと思っております。
どうぞよろしくお願いいたします。


苗字必須
名前必須
みょうじ
なまえ
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
携帯電話番号必須
性別
  • 女性

  • 男性

  • 無回答

生年月日 必須
血液型
家族構成
お子さんがいる方は性別と年齢
例:女(9歳)・男(4歳)
【現在の状況について】
ヒーリングセッションを受けようと思った理由はなんですか?
現在、困っていることがあれば具体的にご記入ください
※もっとも困っていることから順番にご記入ください
【病歴等について】
現在、何らかの病院に通院していますか?
※通院している場合は何科かご記入ください
使用中の医薬品、サプリメントなどがあればご記入ください
アレルギーがある方はアレルギーの種類をご記入ください
※薬、食品、金属、花粉 など
今までに事故・病気・入院・手術・治療の経験がある方はご記入ください
当時の年齢/病名・事故の内容/治療内容/結果
これらの症状を現在もしくは過去に経験していますか?
その他、気になる症状などあればご記入ください
【生活習慣について】
お酒は飲まれますか?
タバコは吸われますか?
【あなたのご家族について】
父親との関係
父親との関係で何か感じていることはありますか?
母親との関係
母親との関係で何か感じていることはありますか?
あなたを主に養育なさった方はどなたですか?
その他とお答えの方はご記入ください
【ご自身について】
人間関係に関して、他者と自分のつながりについて感じていることはありますか?
ご自身について思っていること、感じていることをご記入ください
今後どのようになりたい、どのようにしたいと思いますか?
また、あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものはなんですか?
その他、何か気になることがありましたらご記入ください
お疲れ様でした。問診票は以上になります
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