初回問診票

エネルギーヒーリング用 初回問診票

※For English, click here.

初めてヒーリングをお受けいただく方の問診票です。

2回目以降の方は必要ありません。


少し長いですが、
こちらを記入いただくことで


ご自身に今起きていることや、何を感じていらっしゃるのか、など

整理することが出来たり、


ヒーリングを通してどうなりたいか?や、

どうして受けたいと思ったのか?など、明確になることで


実際のヒーリング時に、

より多くのものを受け取っていただけるかと思います。


ご自分のハートにゆっくりとスペースと時間をお取りいただいて

ご記入いただければと思います。


よろしくお願いします。


苗字必須
名前必須
みょうじ
なまえ
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
携帯電話番号必須
性別必須
  • 女性

  • 男性

  • 無回答

生年月日
職業
血液型
家族構成
子どもの数
例:2名
ヒーリングを受けようと思った理由
なぜヒーリングを受けようと思ったか、訪問の理由
現在服用中の薬やサプリメントなど
現在通院していますか?
通院している科
上の質問で「はい」とお答えになった方はご記入ください
飲酒
喫煙
事故、負傷の経験はありますか?
もしあれば、いつ、どのような原因ですか?
また、部位や当時の症状、後遺症はどのようなものですか?
手術・入院・通院の経験はありますか?
いつ頃、どのような理由、原因でしたか?
現在もしくは過去に経験したものにチェックを入れてください
その他体調で気になること
ご自身について感じていること、思っていること
父親との関係性、また父親に対して感じていること
例:疎遠だった。仲がよかった。など
母親との関係性、また母親に対して感じていること
例:疎遠だった。仲がよかった。など
人間関係で、他社とのかかわり、つながりについて感じていること
今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
その他、当日お話したい内容など、何か気になること等ありましたらご記入ください
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